در روزروز درمان لوتشیوم تراپی ، پروتکل درمان و مفاد رضایتنامه مجدد با بیمار مرور می گردد. تکمیل مراحل اداری و بیمه در روزهای قبل به تسریع و انجام به موقع مراحل درمان کمک زیادی می کند و باعث می شود که بیمار . پرسنل در روز درمان فقط بر روی مراقبت های درمانی بیمار متمرکز باشند. ویزیت روز قبل از درمان هم به بیمار کمک می کند تجربه بهتری از فرایند درمان داشته باشد. تیم های آموزش دیده متشکل از پزشک و پرستار و تکنولوژیست مجرب در موفقیت آمیز بودن درمان و برطرف کردن نگرانی های بیمار، به ویژه اگاهی از عوارض شایع درمان نقش کلیدی دارند.
انفوزیون آمینواسیدهای لیزین و آرژینین، از نیم ساعت قبل از تزریق لوتشیوم آغاز می شود و تا 3 الی 4 ساعت بعد از اتمام تجویز لوتشیوم ادامه می یابد تا از شدت تشعشات وارده به کلیه کاسته شود. به منظور کاهش تهوع و استفراغ ناشی از تجویز آمیونواسیدها، نیم ساعت قبل از شروع انفوزیون ، داروی ضد تهوع به صورت خوراکی یا وریدی به بیمار تجویز می شود.
اتاق تزریق داروی لوتشیوم بهتر است سرب کوبی شده باشد و یک سرویس بهداشتی در کنارش وجود داشته باشد. اگر اتاق سرب کوبی نشده باشد، به شرطی که این اتاق نسبت به سایر بیماران و پرسنل، بذ اساس دستورالعمل های حفاظت در برابر اشعه در فاصله مکانی قابل قبول قرار داشته باشد، بلامانع است. بیمار حین درمان توسط یک تکنولوژیست و پرستار تحت نظر قرار می گیرد. پرستاری که در این تیم مشغول به کار است از نظر قوانین حفاظت در برابر اشعه آموزش های لازم را دریافت کرده است و تحت نظارت تیم پزشکی هسته ای فعالیت می کند. در تمام طول درمان یک نفر متخصص پزشکی هسته ای یا انکولوژیست برای انجام مشاوره های لازم همواره در دسترس است. یک تیم متخصص حفاظت در برابر اشعه به سرپرستی مسئول مربوطه به این تیم الحاق می گردد. این تیم موظف است آستانه تشعشع بیماران را در زمان ترخصی تعیین کرده و محیط را از نظر آلودگی های رادیواکتیو بررسی و تایید کند.
عوارض جانبی زودرس لوتشیوم تراپی
محلول های تزریقی آمینواسید به منظور کاهش آسیب ناشی از تشعشعات رادیواکتیو به کلیه ها مورد استفاده قرار می گیرد. محلول های حاوی آمینواسیدهای اضافه علاوه بر آرژنین و لیزین، اسمولالیتی بالاتری دارند و ممکن است باعث ایجاد تهوع و استفراغ در بیمار گردند. بر اساس نتایج ترایال درمانی تومورهای اندوکرین، یکی از شایع ترین عوارض جانبی لوتشیوم درمانی تهوع و استفراغ است که به ترتیب در 59 تا 47 درصد بیماران رخ می دهد. محلول آمینواسید تزریقی مورد استفاده در این ترایال علاوه بر لیزین و آرژنین، حاوی ایزولوسین، لوسین، آلانین، ترئونین و ترپتوفان نیز بود. استفاده از محلول هایی که فقط حاوی لیزین و آرژنین حاوی بار الکتریکی مثبت هستند (5 درصد) ، در مقایسه با محلول های هیپراسمولار (71 درصد)، به میزان چشمگیری تهوع و استفراغ را کاهش می دهد. تجویز داروهای ضد تهوع خوراکی و وریدی قبل از انفوزیون آمینواسیدی نیز در کاهش بروز تهوع استفراغ موثر است.
انفوزیون سریع محلول های آمینواسید ممکن است در بیماران در معرض خطر (مانند بیمارانی که در مراحل ابتدایی افت عملکرد قلب هستند) با افزایش حجم داخل عروقی و نارسایی احتقانی قلب همراه باشد. بنابراین در چنین بیمارانی استفده از آمینواسیدهای با حجم تزریقی کمتر باید مد نظر باشد. استفاده از آمینواسیدهای تغلیظ شده در این بیماران ممکن است با اختلالات الکترولیتی مانند افزایش پتاسیم سرم همراه باشد.
گاهی ممکن است واکنش های موضعی شامل قرمزی خطی یا شبکه ای در امتداد مسیر ورید در محل تزریق، مانند نوعی فلبیت، رخ دهد. درمان این واکنش های موضعی شامل قطع تزریق، خارج کردن کاتتر داخل رگ و ادامه انفوزیون از یک مسیر وریدی جدید است.
بیماران مبتلا به تومور کارسینوئید، سابقه بیماری قلبی، درگیری وسیع (حجم بالای تومور فعال)، متاستاز کبدی و/یا سطوح بالای کروموگرانین A در خون و 5 هیدروکسی ایندول استیک اسید ادراری، در معرض خطر بروز کریز کارسنوئید حین لوتشیوم درمانی هستند.اصلاح اختلالات الکترولیتی (املاح خون)، دهیدراسیون و هیپوپروتئینمی (کاهش سطح سرمی پروتئین) قبل از درمان در کاهش کریز کارسینوئید ضروری است. به علاوه استفاده از دگزامتازون و آنتاگونیست های انتخابی گیرنده های 5-هیدروکسی تریپتامین 3 نیز در بیماران پرخطر باید مد نظر باشد. تزریق زیرجلدی 250 تا 500 میکروگرم اکتروتاید، 1 تا 2 ساعت قبل از تزریق لوتشیوم نیز در این بیماران کمک کننده است. اگر علیرغم درمان های پیشگیرانه کریز کارسینوئید بروز کرد، حین یا بلافاصله بعد از تزریق لوتشیوم، 500 تا 1000 میکروگرم هر 5 دقیقه تا زمان کنترل علایم، به صورت وریدی به بیمار تزریق می شود. در موارد نادری ممکن است علیرغم اقدامات فوق علایم بدتر شوند که در این صورت ممکن است نیاز به بستری و انفوزیون وریدی ممتد اکتروتاید باشد. دردسترس بودن اکتروتاید تزریقی حین لوتشیوم درمانی ضروری است.
بیماران مبتلا به فئوکروموسایتوما یا پاراگانگلیوما در معرض خطر کریز فشار خون متعاقب لوتشیوم درمانی هستند که می توان برای درمان آن از داروهای مهارکننده آلفا یا بتا آدرنرژیک استفاده کرد.
بیماران مبتلا به فئوکروموسایتوما یا پاراگانگیوما کاندیدای لوتشیوم درمانی لازم است توسط متخصص غدد ارزیابی و تحت نظر باشند.
بیمارانی که مبتلا به حجم وسیعی از درگیری تومورال هستند، ندرتا ممکن است دچار سندرم لیز تومور شوند. در صورتیکه سطح اسیداوریک سرم افزایش یافته یا در لب مرز تجویز آلوپورینول به منظور پیشگیری ممکن است توصیه شود.
در واقع درمان با لوتشیوم نوعی درمان هدفمند و اختصاصی در برخی انواع سرطان هاست. در این روش از مواد رادیواکتیو برای از بین بردن سلول های سرطانی می شود. مزیت این روش درمانی آن است که می توانیم با استفاده از مولکولهای انتخابی فقط سلول های سرطانی را مورد هدف مواد رادیواکتیو قرار دهیم و بسیاری از بافت های طبیعی را از آسیب پرتوهای رادیواکتیو در امان نگه داریم. لوتشیوم درمانی برای درمان سرطانهای پیشرفته پروستات و نیز تومورهای نورواندوکرین دستگاه گوارش و لوزالمعده (پانکراس) تأییدیه اداره غذا و داروی آمریکا را دریافت کرده است و امروزه در بسیاری از مراکز دانشگاهی برجسته دنیا به صورت سرپایی و در کلینیک های تخصصی پزشک هسته ای برای درمان بیماران مورد استفاده قرار می گیرد.
سوالات رایج لوتشیوم درمانی
1- لوتشیوم چیست؟
لوتشیوم نوعی ماده رادیواکتیو پزشکی است که دارای حداقل دو نوع پرتو می باشد. یک پرتوی پرقدرت با نفوذ کم به نام پرتوی بتا که دارای خاصیت کشندگی سلول است و یک پرتوی نسبتا کم قدرت با نفوذ بالاتر به نام پرتوی گاما که برای تصویر برداری مورد استفاده قرار می گیرد. بنابراین لوتشیوم به پزشک این امکان را می دهد که آنچه را که در تصویر می بیند درمان کند و نتیجه درمان را در تصویر برداری ببیند. به همین دلیل این دسته از روش های درمانی را ترانوستیک (درمان-تشخیصی) می نامند. نفوذ کم پرتوی بتا در بافت نرم مانع آسیب دیدن بافت های سالم مجاور سلول سرطانی می شود. از سوی دیگر ساختار شیمیایی این ماده رادیواکتیو به گونه ای است که می توان آن را به طیف وسیعی از مولکول های دارویی متصل کرد و آن را از طریق اتصال به داروی مورد نظر اختصاصا به سلول سرطانی رساند.
لوتشیوم درمانی چیست؟
در بعضی از انواع سرطان ها مانند پروستات یا تومورهای نورواندوکرین، مولکول های خاصی به مقدار زیاد در سطح سلول بدخیم ظاهر می شوند که در سلول های نرمال یا وجود ندارند یا مقدارشان بسیار کم است. لذا داروهایی طراحی و تولید شده اند که میتوانند به طور اختصاصی به این مولکول های ویژه سطح سلول های بدخیم متصل شوند و از این طریق وارد سلول سرطانی شوند و در آن تجمع یابند. در لوتشیوم درمانی، ماده رادیواکتیو لوتشیوم را به این داروها متصل می کنند (رادیودارو) و از طریق تزریق داخل وریدی وارد بدن می کنند. داروی حامل لوتشیوم از طریق جریان خون به سراسر بدن می رود و در سلولهای سرطانی که در نقاط مختلف بدن ممکن است پراکنده باشند تجمع می یابد و از طریق پرتوهای پر قدرت رادیواکتیو سلول های سرطانی را از بین می برند. دو رادیوداروی بسیار پرکاربرد در این زمینه لوتشیوم پی.اس.ای.ام (Lu-177 PSMA) برای درمان سرطان پروستات و لوتشیوم دوتاتیت (Lu-177 DOTATATE) برای درمان تومورهای نورواندوکرین می باشند (فیلم).
آیا پرتوهای رادیواکتیو لوتشیوم به بافتهای سالم مجاور سلول سرطانی آسیب می رساند؟
با توجه به اینکه آن دسته از پرتوهای رادیواکتیو لوتشیوم که خاصیت کشندگی دارند، متوسط 0.28 میلی متر و حداکثر 1.8 میلی متر در بافت نرم قدرت نفوذ دارند، میزان آسیب به بافت های سالم مجاور سلول های سرطانی ناچیز است.
چه بیمارانی کاندیدای لوتشیوم درمانی هستند؟
الف) سرطان پروستات: معمولا بیمارانی برای لوتشیوم درمانی ارجاع داده می شوند که دارای بیماری متاساتیک و پیشرونده هستند و یا: 1) نسبت به درمان های متداول مقاوم هستند و یا 2) دچار عوارض شدید ناشی از آن درمانها شده اند و یا 3) قادر به تحمل آن درمانها نیستند،
ب) سرطان های نورواندوکرین دستگاه گوارش و لوزالمعده (پانکراس): در صورتیکه بیماری به دلیل گسترش موضعی قابل جراحی نباشد و یا بیمار به دلیل متاستازهای دوردست از درمان جراحی سود نبرد و از سوی دیگر علیرغم انجام سایر روش های درمانی بیماری در حال پیشرفت باشد، می تواند کاندیدای لوتشیوم درمانی باشد.
– معمولا لوتشیوم درمانی به عنوان خط اول درمان و یا در مراحل اول درمان توصیه نمی شود.
از لوتشیوم درمانی چه انتظاری داریم؟
لوتشیوم درمانی عموما با کاهش سرعت پیشرفت بیماری، تسکین علایم و در مواردی افزایش طول عمر همراه است. به علاوه لوتشیوم درمانی دارای عوارض جانبی کمتر و کیفیت زندگی بهتری در مقایسه با شیمی درمانی های سنگین تر است.
لوتشیوم درمانی برای چه بیمارانی مناسب نیست و توصیه نمی شود؟
لوتشیوم درمانی زمانی برای بیمار مناسب نیست که فواید آن بیش از عوارض احتمالی آن باشد. به عنوان مثال در بیماران دچار سرکوب شدید مغز استخوان، نارسایی پیشرونده کلیه و کبد، بیماران بستری، بیماران دچار بی اختیاری ادرار، بیماران دچار افت شدید فعالیت فیزیکی، بیماران دچار بیماری های شدید همراه نظیر بیماری های قلبی-عروقی و یا بیمارانی که در مراحل پایانی بیماری قرار دارند، انجام لوتشیوم درمانی توصیه نمی شود.
لوتشیوم درمانی هنوز در کودکان زیر 18 سال تست نشده است.
قبل از شروع لوتشیوم درمانی چه اقداماتی لازم است؟
– بهتر است حداقل 1 ماه از قطع شیمی درمانی یا رادیوتراپی های گسترده یا سایر درمان های رادیواکتیو گذشته باشد.
– انجام یک آزمایش خون جدید به فاصله حداکثر 5 روز برای بررسی سلول های خونی و عملکرد کلیه و کبد و سطح مارکرهای التهابی
– داشتن یک تصویربرداری جدید برای بررسی میزان جذب دارو در سلول های بدخیم (سرطان پروستات: اسکن پت یا اسپکت PSMA، سرطان نورواندوکرین: اسکن اسپکت اکتروتاید و اسکن پت گالیوم دوتاتیت). لازم به ذکر است شرط انجام لوتشیوم درمانی، مثبت بودن نتایج تصویربرداری است.
– ممکن است در بعضی از بیماران مشکوک به انسداد مجاری ادراری یا تجمع ادرار نیاز به انجام اسکن کلیه باشد.
– در خانم های جوان مبتلا به سرطان نورواندوکرین انجام تست بارداری و اطمینان از عدم حاملگی ضروری است.
مدت لوتشیوم درمانی چقدر است؟
معمولا لوتشیوم درمانی شامل 4 تا 6 نوبت است و فاصله بین هر دو نوبت متوالی 6 تا 8 هفته است. در صورت بروز عوارض و یا عدم مشاهده پاسخ کافی به درمان ممکن است تعداد و یا فواصل سیکل های درمانی متفاوت شود.
آیا لوتشیوم درمانی نیاز به بستری در بیمارستان دارد؟
معمولا لوتشیوم درمانی نیاز به بستری در بیمارستان ندارد و به صورت سرپایی در مراکز پزشکی هسته ای مورد تایید قابل انجام است.
هر نوبت درمان چقدر طول می کشد؟
هر نوبت درمان از زمان ورود شما به مرکز تا خروج معمولا6 تا 8 ساعت زمان می برد. مدت زمان تزریق دارو بین 30 تا 40 دقیقه خواهد بود. بعد از اتمام تزریق شما به مدت 4 الی 6 ساعت برای کنترل عوارض احتمالی و همینطور کاهش میزان تشعشعات رادیواکتیو داخل بدنتان که برای اطرافیان ضرر دارد، در مرکز تحت نظر خواهید بود.
بعد از هر نوبت درمان و ترخیص از مرکز پزشکی هسته ای انجام چه مراقبت هایی لازم است؟
– حداقل به مدت 3 روز، به اندازه حداقل 1 متر از اطرافیان فاصله رعایت کنید. هر چقدر فاصله بیشتر باشد، میزان تشعشعات نواخواسته به اطرافیان کمتر خواهد بود.
– حداقل 3 روز ملاقات های خود را متوقف کنید. به دیدار اقوام و دوستان خود نروید و اگر کسی به ملاقاتتان می آید حداقل 1 متر با او فاصله رعایت کنید.
– اگر به محل کار خود می روید، از تماس نزدیک با دیگران خودداری کنید و فاصله 1 متری را از افراد رعایت کنید.
– بیمارانی که در سنین باروری هستند، باید با استفاده از روش های پیشگیری مناسب، به مدت متوسط 6 ماه از فرزندآوری خودداری کنند. این مدت در مورد آقایان حداقل 4 ماه و در مورد بانوان 7 ماه توصیه شده است.
– مادر شیرده، تا 2.5 ماه باید از شیردهی به کودک خود خودداری کند. در حقیقت مادر، شیردهی به کودکی را که در حال حاضر دارد، به طور کامل قطع می کند.
– به مدت 7 روز از نزدیکی پرهیز کنید.
– حداقل 7 روز تنها بخوابید. اجازه ندهید که در این مدت بزرگسال یا کودکی در کنارتان بخوابد. اگر خانم باردار در منزل دارید، حداقل 15 روز در کنار او نخوابید. جنین و کودک به عوارض ناشی از پرتودرمانی بسیار حساس هستند و مراقبت های ویژه ای در این خصوص باید مد نظر قرار گیرد. جز تماس های خیلی کوتاه، از نزدیک شدن به کودکان به مدت 7 روز خودداری کنید.
– حداقل 3 روز هنگام ادرار کردن مراقبت های ویژه انجام دهید. حتما در وضعیت نشسته ادرار کنید. اگر می توانید از دستشویی اختصاصی استفاده کنید. حداقل 2 تا 3 بار سیفون بکشید. ترشحات ادرار و آلودگی های ادرار را با استفاده از دستکش یک بار مصرف و دستمال مرطوب به طور کامل تمیز کنید. دست ها را به طور کامل بشوئید. به خاطر داشته باشید که ماده رادیواکتیو لوتشیوم عمدتا از طریق ادرار از بدنتان دفع می شود.
– ظروف غذا و وسایل حمام خود را به مدت 3 روز از سایرین جدا کنید و آن ها را جداگانه بشوئید.
– به مدت 3 روز، بیش از 1 ساعت از وسایل نقلیه عمومی شامل قطار، اتوبوس و هواپیما استفاده نکنید.
– به مدت 3 روز، بیش از 1 ساعت در اتومبیل در کنار سایرین نباشید.
– اگر منع مصرفی برای نوشیدن زیاد مایعات ندارید، حداقل به مدت 3 روز، روزی 4 تا 8 لیوان آب بنوشید.
زمانبندی مراجعات بعدی بعد از هر نوبت درمان چگونه است و در هر نوبت مراجعه چه اقداماتی انجام می شود؟
– زمان اولین مراجعه، 1 تا 2 روز بعد از دریافت لوتشیوم به مرکز پزشکی هسته ای و به منظور انجام تصویر برداری است. این تصویربرداری به پزشک معالج شما نشان می دهد که آیا جذب دارو در سلول های بدخیم با موفقیت انجام شده و نیز می تواند به عنوان پایه ای برای مقایسه نتایج درمان در سیکل های متوالی مورد استفاده قرار گیرد.
– زمان دومین مراجعه شما، 2 تا 3 هفته بعد از دریافت لوتشیوم است. در این زمان پزشک معالج از حال عمومی شما مانند احساس خستگی، درد و سطح فعالیت بدنی شما سوال می کند و نتایج آزمایش خون شما را از نظر تعداد سلول های خونی و عملکرد کلیه و بعضا کبد ونیز مارکرهای سرمی سرطان کنترل می کند. هدف از انجام آزمایشات بررسی عوارض و نیز روند پاسخ به درمان است.
o در صورتیکه شواهدی از بروز عوارض دیده نشود، می توان برای انجام نوبت بعدی درمان با لوتشیوم برنامه ریزی کرد.
o در صورتیکه شواهد سرکوب شدید مغزاستخوان، افت شدید عمکلرد کلیه یا کبد دیده شود، بلافاصله اقدامات حمایتی و درمانی مربوطه انجام می شود و نوبت بعدی لوتشیوم درمانیحداقل دو تا چهار هفته به نعویق می افتد. در صورت عدم بهبود به مدت 4 هفته درمان به طور کامل متوقف می شود.
o در صورتیکه شواهد سرکوب خفیف مغز استخوان یا کاهش متوسط عملکرد کلیه دیده شود، می توان دوز درمان بعدی را 20 درصد کاهش داد یا درمان را دو هفته به تعویق انداخت.
o در صورتیکه شواهدی به نفع عدم پاسخ مطلوب و یا مقاومت به درمان دیده شود، به منظور بررسی وسعت و فعالیت بیماری، تصویربرداری با پت یا اسپکت توصیه شود.
– 4 تا 6 هفته بعد از اتمام دوره درمان (که شامل 4 تا 6 نوبت لوتشیوم درمانی است)، مراحل فوق تکرار می گردد.
– هر 12 هفته بعد از اتمام درمان معمولا یک ارزیابی مجدد شامل مارکرهای سرمی سرطان و انجام تصویربرداری به روش پت سی تی یا اسپکت به همراه یک روش رادیولوژی توصیه می شود.
لوتشیوم درمانی چه عوارضی دارد؟
خستگی، تهوع، استفراغ، عوارض خونی، کلیوی و کبدی و گاهی خشکی دهان ممکن است متعاقب لوتشیوم درمانی دیده شود. البته فراوانی و شدت این عوارض در مقایسه با عوارض مشابه ناشی از روش های درمانی متداول عموما کمتر و قابل تحمل تر است. گاهی ممکن است که طی اولین هفته بعد از درمان، به ویژه در مبتلایان به سرطان پروستات، درد های استخوانی تشدید شود. این تشدید درد ممکن است نشانه ای از پاسخ مطلوب به درمان باشد و معمولا طی هفته دوم کاهش می یابد. این درد ها به خوبی به مسکن ها و کورتون پاسخ می دهد.
آیا لوتشیوم درمانی بر روی سلولهای جنسی تاثیرسوء دارد؟
هرچند مطالعه اختصاصی در مورد لوتشیوم انجام نشده است، ولی مانند سایر درمانهای رادیواکتیو، احتمال اثر لوتشیوم بر روی سلول های جنسی و بروز جهش های ژنتیکی می تواند مطرح باشد. لذا در خانم هایی که در سن باروری هستند و نیز در آقایان، اتخاذ روش های پیشگیری از بارداری به مدت متوسط 6 ماه توصیه می شود.
آیا لوتشیوم درمانی می توانند خود زمینه ساز بروز یک سرطان دیگر، مثلا سرطان مغز استخوان، باشد؟
در بیمارانی که تحت درمان با مواد رادیواکتیو قرار می گیرند، ممکن است احتمال بروز انواعی از سرطان های خون مانند سندرم های میلودیسپلاستیک و لوسمی افزایش یابد، به ویژه در بیمارانی که تحت شیمی درمانی و رادیوتراپی وسیع یا سایر درمان های رادیواکتیو قرار گرفته باشند. این عوارض معمولا با تاخیر چند ساله بروز می کنند. هر چند این عوارض تا کنون در بیماران مبتلا به سرطان متاستاتیک پروستات که تحت لوتشیوم درمانی با پی.اس.ام.ای. قرار گرفته اند، گزارش نشده است، ولی در بیمارانی که در مراحل ابتدایی تر بیماری قرار دارند، باید قویا مورد توجه قرار گیرند.
