خبرها

مثال های از بیماران چالش برانگیز لوتشیوم درمانی

مثال های از بیماران چالش برانگیز لوتشیوم درمانی

نمونه ای از رویکرد به بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی کاندیدای لوتشیوم درمانی گرد آوری شده توسط مرکز پزشکی هسته ای اکسیر هلف .

بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی کاندیدای لوتشیوم درمانی

بیمار 64 ساله مبتلا به تومور نورواندوکرین روده باریک (گرید 2، ki-67 8 درصد) و متاستازهای گسترده کبدی، استخوانی و غدد لنفاوی که به دلیل پیشرفت بیماری در سه سال گذشته علیرغم رژیم های درمانی مختلف شامل اورولیموس، اکتریوتاید های طولانی اثر و شیمی درمانی (کپسیتبین-تموزولاماید) کاندیدای لوتشیوم درمانی شده بود. به علاوه بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی ثانویه به دیابت تیپ 2 بود و شاخص های عملکرد کلیه وی به شرح زیر بود: سطح کراتینین سرم 2.24 میلی گرم در دسی لیتر، میزان ارتشاح گلومرولی (GFR) 31 سی سی در دقیقه به ازای 1.73 مترمربع سطح بدن، و سطح سرمی پتاسیم 5.5 میلی ایکویولنت در لیتر. خطر تشدید نارسایی کلیه ناشی از لوتشیوم درمانی در این بیمار قابل ملاحظه بود ولی بر اساس نظر کمیته تصمیم گیری با حضور  نفرولوژیست، به نظر می رسید عوارض آسیب کلیوی ناشی از لوتشیوم درمانی در برابر مزایای آن در این بیمار که سایر روش های درمانی در وی شکست خورده است،  قابل پذیرش باشد. لذا بیمار با احتیاط و با اعمال مداخلات زیر تحت لوتشیوم درمانی قرار گرفت: 50 درصد کاهش دوز لوتشیوم دوتاتیت (100 میلی کوری) ، هیدراته کردن بیمار با تجویز سرم نرمال سالین وریدی به میزان 1 لیتر بلافاصله قبل از تجویز لوتشیوم و همچنین یک لیتر دیگر روز بعد از تزریق. بیمار دوز اولیه را به خوبی تحمل کرد و حتی کمی از نظر ارتشاح گلومرولی کلیه بهبود نشان داد. تصمیم گرفته شد که برای سیکل های 2 تا 4، دوز کامل (200 میلی کوری) لوتشیوم دوتاتیت به بیمار تجویز شود که بیمار آن را به خوبی تحمل کرد و در تمام طول درمان سطح کراتینین سرم ثابت ماند. هرچند حجم درگیری تومورال متعاقب درمان با لوتشیوم دوتاتیت کاهش نشان نداد، ولی پیشرفت بیماری که علیرغم درمان های مختلف قبلی در طول سه سال گدشته کنترل نشده بود، متوقف شد و بقای عاری از پیشرفت در بیمار بهبود یافت.

 نمونه ای از رویکرد به بیمار مبتلا به کارسینوئید قلبی.
 نمونه ای از رویکرد به بیمار مبتلا به کارسینوئید قلبی.

 نمونه ای از رویکرد به بیمار مبتلا به کارسینوئید قلبی.

بیمار 69 ساله مبتلا به کارسینوئید قلبی ناشی از تومور نورواندوکرین روده باریک و متاستازهای گسترده کبدی که علیرغم درمان های گسترده در طول 15 سال قبل شامل جراحی وسیع تومور اولیه در ژژنوم، اکترئوتاید های کوتاه اثر و طولانی اثر، اورولیموس و آمبولیزاسیون شریان کبدی، همچنان علامتدار باقی مانده بود و مکرر دچار اسهال، انقباضات شکمی، تهوع و گرگرفتگی می شد. از منظر کارسینوئید  قلبی، شروع لوتشیوم درمانی در بیمار امکان پذیر بود چون بیمار 12 سال قبل تحت درمان قطعی کارسینوئید قلبی شامل تعویض دریچه سه لتی و ریوی قرار گرفته بود. بیمار 3 سال قبل متعاقب یک  انفارکت قلبی، دچار اختلال حرکت دیواره های قلبی و کاردیومیوپاتی ایسکمیک شده بود ولی از آن زمان به بعد از نظر بالینی پایدار و تحت نظر متخصص قلب بود.

بعد از سیکل سوم، بیمار دچار سندرم کرونر حاد شد، به طوریکه نیاز به استنت گذاری در عروق کرونر گردید. بیمار اگرچه لوتشیوم درمانی را به خوبی تحمل کرد، ولی دچار ترومبوسیتوپنی شد (با سطح پلاکت 97000 در سی سی). این موضوع در این بیمار که به دلیل استنت گذاری، حداقل به مدت یک سال نیاز به درمان با داروی ضد پلاکت دارد، نگران کننده بود. به همین دلیل لوتشیوم درمانی قبل از آخرین سیکل قطع شد. این بیمار علیرغم اینکه دوره لوتشیوم درمانی را به طور کامل طی نکرد، درجاتی از بهبود علایم را نشان داد و دیگر نیاز به مصرف داروهای اکترئوتاید کوتاه اثر پیدا نکرد.

بیماری کارسینوئید قلبی نوعی اختلال دریچه ای قلبی اکتسابی است که در اثر سرازیر شدن مواد وازواکتیو بر روی دریچه های قلب (موادی که با اثر بر روی عروق باعث تنگ یا گشاد شدن آنها می گردند) که از تومورهای کبدی ترشح می شوند، ایجاد می گردد. این مواد باعث تشکیل پلاک و ضخیم شدگی های فیبروتیک دریچه و ساختارهای زیر دریچه می شوند. دریچه های راست قلب بسیار بیشتر از دریچه های چپ درگیر این فرایند می شوند و در اغلب موارد نارسایی قلب راست ایجاد می شود. بیماری کارسینوئید قلب در حدودا نیمی از بیماران مبتلا به سنرم کارسینوئید رخ می دهد.

درمان اصلی بیماران مبتلا به کارسینوئید قلبی در صورت امکان، تعویض دریچه از طریق جراحی است. ترمیم دریچه ممکن است قبل از شروع لوتشیوم درمانی ضرورت یابد. در بیمار مبتلا به کارسینوئید قلبی اثبات شده، انجام مشاوره قلب قبل از لوتشیوم درمانی ضروری است.

بر اساس اطلاعات موجود، گزارشی مبنی بر افزایش خطر بروز انفارکت قلب ناشی از لوتشیوم درمانی وجود ندارد. و در بیمار فوق نیز که سابقه ابتلا به انفارکت قلبی را داشت، به نظر نمی رسد که سندرم کرونر حاد ارتباطی با لوتشیوم درمانی داشته باشد. در یک بیمار مبتلا به متاستاز قلبی، بروز کاردیومیوپاتی متعاقب لوتشیوم درمانی دیده شد. اینکه لوتشیوم درمانی بر روی بیماری های عروق کرونر و کاردیومیوپاتی ایسکیمک در بیماران فاقد متاستاز قلبی اثر سوء دارد، نیاز به مطالعات آینده دارد. هماهنگی با متخصص قلب در مراقبت از بیمارانی که سابقه بیماری های ایسکمیک قلبی دارند، قبل از لوتشیوم درمانی ممکن است مفید باشد. در بیماران مبتلا به کارسینوئید قلبی درمان شده، عموما لوتشیوم درمانی به خوبی تحمل می شود.  

نمونه ای از رویکرد به بیمار مبتلا سرکوب مغز استخوان.
نمونه ای از رویکرد به بیمار مبتلا سرکوب مغز استخوان.

نمونه ای از رویکرد به بیمار مبتلا سرکوب مغز استخوان.

بیمار 45 ساله مبتلا به تومور نورواندوکرین پانکراس از نوع کاملا تمایز یافته، با متاستاز گسترده به کبد و غدد لنفاوی شکم و مبتلا به انسداد معده ناشی از تهاجم غدد لنفاوی درگیر به خروجی معده و تهوع و استفراغ مزمن ناشی از آن، که حجم متاستازها، علیرغم درمان های متعدد شامل رژیم های مختلف شیمی درمانی مانند 5-فلوئورواوراسیل، اکسالیپلاتین، کپسیتابین و تموزولامید، به آهستگی پیشرفت می کرد. شدت جذب ضایعات در اسکن گالیوم دوتاتیت مطرح کننده احتمال بالای پاسخ مطلوب به درمان بود.

یافته های آزمایشگاهی قبل از درمان مطرح کننده سرکوب مغز استخوان بود. مقدار مطلق نوتروفیل ها به طور مزمن کاهش یافته بود و در عرض 2 ماه گذشته نیز کاهش بیشتری پیدا کرده و از 109*3.29 به 109 * 1.49 در لیتر رسیده بود. به علاوه سطح پلاکت ها نیز پایین بود و طی دو ماه گذشته از 109*112 به 109*60 در لیتر کاهش یافته بود. افزایش فشار ورید پورت و بزرگی طحال و  گیر افتادن سلول های خونی توسط طحال (splenic sequestration) نیز احتمالا در پایین بودن سلول های خونی بیمار نقش ایفا می کرد. علیرغم نگرانی از تشدید سرکوب مغز استخوان، به نظر می رسید که مزایای بالقوه لوتشیوم درمانی در این بیمار خاص که سایر روش های درمانی جایگزین با شکست مواجه شده است، بیش از عوارض احتمالی آن باشد.

تعداد سلول­های خونی قبل از هر سیکل لوتشیوم درمانی از طریق آزمایش خون پیگیری و بررسی شد. بعد از سیکل اول، میزان پلاکت ها اندکی کاهش پیدا کرد ولی تا پایان سیکل چهارم بیمار دوز کامل درمان را به خوبی تحمل کرد. در بیماران مشابه، ممکن است نیاز به کاهش دوز و یا قطع زودهنگام درمان باشد.

نمونه ای از رویکرد به بیمار دچار اختلال عملکرد کبد و افزایش سطح بیلی روبین.
نمونه ای از رویکرد به بیمار دچار اختلال عملکرد کبد و افزایش سطح بیلی روبین.

نمونه ای از رویکرد به بیمار دچار اختلال عملکرد کبد و افزایش سطح بیلی روبین.

بیمار خانم 61 ساله مبتلا به تومور نورواندوکرین احتمالا از منشا روده باریک  با متاستازهای گسترده به کبد و انسداد مجاری صفراوی، طبق اجماع کمیته تصمیم گیری کاندیدای لوتشیوم درمانی شد. سطح بیلی روبین سرم که در 5 ماه گذشته از 2.1 به 3.2 میلی گرم در دسی لیتر افزایش یافته بود، در این بیمار نگران کننده بود. کلانژیوگرافی از طریق پوست اتساع گسترده مجاری صفراوی را نشان داد ولی فرایند استنت گذاری  ناموفق بود. بیمار تحت درمان با اکترئوتید طولانی اثر هر 3 هفته یک بار قرار داشت. در حضور متاستازهای گسترده کبد و افزایش سطح بیلی روبین سرم، شیمی درمانی با اورلیموس آغاز شد. هرچند سطح بیلی روبین متعاقب شیمی درمانی اندکی کاهش نشان داد، ولی ضایعات متاستیک در حال پیشرفت بود. بیمار متاستازهای دور دست شامل متاستاز به حفره چشم چپ، غدد لنفاوی (سمت راست بالای گردن،هیلار، مزانتر، اطراف مری) و پلور چپ نیز داشت.

روش های درمانی دیگر از نظر مضار/منفعت سنجی مورد بررسی قرار گرفتند. شیمی درمانی های سایتوتوکسیک انتخاب مناسبی نبود چون عوارض احتمالی درمان بیش از فواید آن به نظر می رسید، به ویژه با توجه به اینکه ضایعات بیمار علیرغم رژیم شیمی درمانی قبلی همچنان در حال پیشرفت بود. بیمار به دلیل بیلی روبین بالای سرم کاندیدای مناسبی برای آمبولیزاسیون شریان کبدی و نیز به دلیل متاستازهای خارج کبدی کانیدای مناسبی برای پیوند کبد نبود.

اگرچه انجام لوتشیوم درمانی به دلیل درجاتی از سطوح افزایش یافته بیلی روبین خون، نگران کننده به نظر میرسید و بالقوه می توانست با خطر آسیب کشنده کبدی همراه باشد، ولی بهترین انتخاب ممکن در این بیمار محسوب می شد. هرچند بیمار علامتدار بود، به صورت اسهال و کمی گرگرفتگی، ولی از نظر عمکلرد فیزیکی مطلوب بود (ECOG 1) و این نکته انجام لوتشیوم درمانی را در این بیمار بیشتر ترغیب می کرد. بعد از انجام مشاوره های گستره و در نهایت تصمیم گیری مشترک با خود بیمار، لوتشیوم درمانی با نصف دوز شروع شد و با توجه به تحمل بیمار و کنترل دقیق آزمایش های کبدی دوره درمان تکمیل گردید. درمان با اکترئوتاید طولانی اثر 4 هفته قبل از لوتشیوم درمانی قطع شد و  بیمار تحت درمان های حمایتی قرار گرفت. بیمار درمان را به خوبی تحمل کرد و از سیکل سوم تحت درمان با دوز کامل قرار گرفت. تصویربرداری های بعدی که به منظور پیگری انجام شد، حاکی از توقف پیشرفت بیماری بود که یک پاسخ درمانی مطلوب در این بیمار تلقی می گردید. 

بازگشت به لیست

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *