عنوان	جزئیات
تعریف	نوعی درمان هدفمند برای سرطان، به‌ویژه سرطان پروستات.
ماده فعال	لوتشیوم-177 (Lu-177)
مکانیسم عمل	تابش بتا از لوتشیوم به سلول‌های سرطانی، باعث مرگ آن‌ها می‌شود.
کاربردها	درمان سرطان پروستات متاستاتیک و برخی دیگر از تومورها.
مزایا	هدفمندی بالا، عوارض جانبی کمتر نسبت به شیمی‌درمانی.
معایب	ممکن است برای برخی بیماران مؤثر نباشد و عوارضی مانند خستگی ایجاد کند.
عوارض جانبی	شامل تهوع، خستگی، و اختلالات خونی.
روش تجویز	به‌صورت داخل وریدی (IV) و معمولاً در چند جلسه.
نتایج درمانی	ممکن است به کاهش اندازه تومور و بهبود کیفیت زندگی منجر شود

لوتشیوم چیست؟

در مرحله اول برای آ«که بدانیم لوتشیوم درمانی چیست باید بدانیم لوتشیوم چیست؟ لوتشیوم یک ماده رادیواکتیو پرکاربرد در پزشکی است که در درمان اختصاصی بعضی از انواع کانسرها به کار می رود. برای این منظور لوتشیوم را به مولکول های خاصی متصل می کنند. این مولکول های خاص طوری طراحی شده اند که فقط به سلول های سرطانی مورد نظر متصل می شوند و آن سلول را در معرض اشعه پر انرژی لوتشیوم قرار می دهند تا آن را از بین ببرد. این ماده رادیواکتیو دو نوع اشعه بتا و گاما دارد. اشعه بتا پر انرژی و دارای اثر کشندگی بر سلول است و چون مسافت خیلی کوتاهی را در بافت ها طی می کنند، تنها سلول های بدخیمی که لوتشیوم به آنها متصل می شود را از بین می برد و به سلول های غیر سرطانی اطراف پرتوی مضر وارد نمی کند و میزان آسیب های ناخواسته را در بافت های نرمال به حداقل می رساند. اشعه گاما فاقد اثر کشندگی بر سلول است و چون مسافت طولانی تری را طی می کند و نیز انرژی مناسبی دارد، می توان از آن برای درمان هم استفاده کرد. این تصویربرداری به ما این امکان را می دهد که ببینیم کدام یک از بافتهای سرطانی این دارو را به خود جذب کرده اند و نیز تغییرات شدت جذب را که نشانه ای از پاسخ به درمان است، طی دوره های درمانی بررسی و مقایسه کنیم.  به همین دلیل استفاده از لوتشیوم تراپی را روش ترانوستیک (theranostic: therapeutic-diagnostic)  (درمان-تشخیصی) می نامند.

درمان سرطان پروستات با لوتشیوم پی اس ام ای (Lu-177 PSMA) و لونشیوم درمانی

لوتشیوم درمانی یک روش درمانی جدید درمان سرطان های پیشرفته پروستات است. این روش درمانی از مارس 2022 به تایید سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) و از دسامبر 2022 به تایید آژانس دارویی اروپا (EMA) رسیده است. مطالعات بزرگ و معتبر ثابت کرده اند که این روش درمانی به میزان چشمگیری طول عمر و کیفیت زندگی بیماران را بهبود می بخشد و به علاوه قادر است پیشرفت بیماری را به تأخیر بیندازد.

 Lu-177 PSMA و لوتشیوم درمانی چگونه بر سلول های سرطانی از منشا پروستات اثر می کند؟

همانطور که پیشتر اشاره شد، ایده اصلی درمان های ترانوستیک و لوتشیوم درمانی آن است که بر خلاف روش پرتو درمانی، فقط سلول سرطانی در داخل بدن در معرض اشعه کشنده رادیواکتیو قرار گیرند و بافت های سالم از آن مصون باشند. برای همین لازم است که لوتشیوم به ماده ای متصل شود که آن ماده اختصاصا به سلول های سرطانی از منشا پروستات وصل شود. گیرنده ای به اسم PSMA در سطح سلول های با منشا پروستات وجود دارد. زمانی که این سلول دچار تغییرات بدخیمی می شود،  این گیرنده به میزان بسیار زیادی در سطح سلول بیان می شود. بنابراین اگر ماده ای بتواند اختصاصا به این گیرنده متصل شود، قادر است مقدار زیادی از لوتشیوم رادیواکتیو را در معرض سلول های بدخیم قرار دهد و آن ها را با اشعه پرقدرت رادیواکتیو از بین ببرد بدون اینکه به بافتهای دیگر آسیبی وارد شود. این ماده نیز اختصارا PSMA نامیده می شود و قادر است از یک سو به ماده رادیواکتیو لوتشیوم و از سوی دیگر به گیرنده PSAM در سطح سلول بدخیم پروستات متصل شود و اثرات درمانی Lu-177 PSMA را بر سلول های بدخیم اعمال کند.

چه بیمارانی کاندیدای درمان با Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی هستند؟

 

1. 1. آن دسته از بیماران مبتلا به سرطان پروستات با متاستازهای گسترده که علیرغم دریافت درمان های هورمونی جدید و داروهای شیمی درمانی همچنان بیماری شان پیشرفت می کند (مثلا سطح سرمی PSA شان حداقل 25 درصد به فاصله 2 هفته افزایش می یابد، یا ضایعات جدید در تصویر برداری پیدا کنند). کاندید لوتشیوم درمانی می باشند

1. 1.   آن دسته از بیماران مبتلا به سرطان پروستات با متاستازهای گسترده که علیرغم دریافت درمان های هورمونی جدید و خط اول داروهای شیمی درمانی همچنان بیماری شان پیشرفت می کند ولی قادر به تحمل داروهای خط دوم نیستند. نیز به لوتشیوم درمانی نگاه می کنند .

با توجه به اینکه داروهای شیمی درمانی خط دوم معمولا با عوارض بیشتری همراه هستند و از سوی بعضی از بیماران تحمل نمی شوند، برخی از پزشکان مایل هستند که قبل از تجویز این داروها، ابتدا بیمار را تحت Lu-177 PSMA و لوتشیوم درمانی قرار دهند.

مهمترین نکته در انتخاب بیماران برای درمان با لوتشیوم درمانی Lu-177 PSMA این است که پزشک مطمئن باشد متاستازهای بیمار این دارو را به خود جذب می کنند. در غیر اینصورت درمان برای بیمار بی فایده خواهد بود. برای اطمینان از جذب شدن دارو لازم است قبل از شروع درمان یک تصویر برداری به نام Ga-68 PSMA PET/CT و یا در صورت در دسترس نبودن Tc-99m PSMA Scan انجام شود تا قابلیت جذب دارو در ضایعات بدن بیمار بررسی شود.

درمان با Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی در چه بیمارانی توصیه نمی شود؟

 

1. 1. بیمارانی که انتظار نمی رود طول عمر زیادی داشته باشند.

1. 1. بیماران ناتوانی که بیش از نیمی از روز در بستر باشند.

1. 1. بیمارانی که دچار بی اختیاری ادرار هستند.

1. 1. بیمارانی که دچار انسداد ادراری هستند.

1. 1. بیمارانی که دچار اختلالات روانپزشکی کنترل نشده هستند.

1. 1. بیمارانی که دچار اختلال شدید و پیشرونده عملکرد کلیه، کبد و مغز استخوان هستند.

1. 1. بیمارانی که به عفونت های شدید مبتلا هستند.

1. 1. بیمارانی که علاوه بر کانسر پروستات پیشرفته، مبتلا به بیماری های شدید دیگری هستند. مثلا بیمارانی که مبتلا به بیماری های قلبی عروقی شدید هستند، کاندیدای مناسبی برای این درمان نیستند.

بیمارانی که قبلا تحت درمان گسترده با داروهای شیمی درمانی قرار گرفته اند به ویژه در صورتیکه مبتلا به کاهش عملکرد کلیه نیز باشند، و یا مناطق وسیعی از بدنشان تحت پرتو درمانی قرار گرفته است و یا بیمارانی که قبلا تحت سایر درمان های هسته ای قرار گرفته اند، در معرض خطر بالایی برای ابتلا به عوارض شدید ناشی از درمان لوتشیوم هستند و لذا باید این روش درمانی فقط با در نظر گرفتن احتیاطات و تمهیدات لازم در این بیماران قابل انجام است، مشروط بر اینکه فواید درمان بسیار بیشتر از عوارض بالقوه آن باشد.

چه کسی برای بیمار درخواست انجام درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی می دهد؟

لوتشیوم درمانی عموما توسط پزشک متخصص سرطان یا سیستم مجاری ادراری درخواست می شود ولی بهتر است که تصمیم گیری برای درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی به صورت تیمی باشد.

 درمان با Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی برای بیمار چه فوایدی دارد؟

در آن دسته از بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته پروستات و مقاوم به درمان های استاندارد که انتخاب های درمانی محدودی دارند، درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی قادر است طول عمر و کیفیت زندگی بیماران را افزایش می دهد. اغلب بیماران در مراحل پیشرفته بیماری علایم شدیدی از قبیل دردهای استخوانی دارند. این روش درمانی که خودش به خوبی از سوی بیماران تحمل می شود، با کاهش چشمگیر علایم، کیفیت زندگی بیماران را به میزان چشمگیری بهبود می بخشد.  

درمان با Lu-177 PSAM چه عوارضی دارد؟

با درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی بعضی از بیماران دچار علایم خستگی و تهوع می شوند. گیرنده های PSMAعلاوه بر سلول های بدخیم پروستات، به میزان کمی در سطح بعضی از بافتهای طبیعی بدن از جمله غدد بزاقی نیز وجود دارند. به همین دلیل ممکن است اشعه Lu-177 PSMA ممکن است روی غدد بزاقی بیمار اثر بگذارد و موجب خشکی دهان شود.

Lu-177 PSMA ممکن است باعث آسیب حاد به مغز استخوان و آسیب های مزمن به کلیه شود. البته عوارض شدید در کمتر از 10 درصد بیماران دیده شده است.  

در هفته اول لوتشیوم درمانی ممکن است به دلیل ادم و التهاب ناشی از اشعه  دردهای بیمار تشدید شود که این افزایش درد الزاما به معنی پیشرفت بیماری و عدم پاسخ به درمان نیست. انتظار می رود در صورتیکه بیمار پاسخ مناسبی به درمان داده باشد، این دردها در هفته دوم کاهش یابند..

آیا عوارض Lu—177 PSMA لوتشیوم درمانی قابل کنترل است؟

اکثر عوارض ناشی از Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی جدی و تهدید کننده حیات نیستند و به خوبی با اقدامات حمایتی قابل کنترل هستند.

خشکی دهان. موارد خفیف خشکی دهان با اسپری کردن مرتب آب به داخل دهان، استفاده از بزاق مصنوعی و یا زایلتول قابل کنترل است. از مصرف بعضی داروها نظیر پیلوکارپین، طبق نظر پزشک باید اجتناب شود.

علایم گوارشی. در صورت بروز علایم شدید گوارشی و اختلال در سطح املاح خون باید درمان را قطع کرد و با اقدامات حمایتی نظیر سرم درمانی وضعیت آب و الکترولیت بیمار را تنظیم کرد. بعد از بهبود علایم می توان درمان را ادامه داد.

علایم خونی. در صورت بروز علایم خونی متوسط تا شدید بین دو دوره درمان، باید دوره بعدی درمان را حداقل 2 هفته به تعویق انداخت و اگر بعد از دو هفته سطح سلول های خونی به حد نرمال نرسید، باید درمان را قطع کرد. در این فاصله می توان از اقدامات حمایتی نظیر داروهای محرک مغز استخوان برای تحریک خونسازی کمک گرفت. در صورت بروز علایم خونی خفیف می توان یا دوز Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی را تا 20 درصد کم کرد یا درمان را دو هفته به تعویق انداخت.

اختلال عملکرد کلیه. در صورت بروز اختلال عملکرد خفیف کلیه می توان دوز  Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی را 20 درصد کاهش داد.

در چه صورت باید درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی را قطع کرد؟

 

1. 1. هر علامتی که برای بیمار غیر قابل تحمل باشد.

1. 1. عوارض شدید خونی که بعد از 4 هفته بهبود نیابند.

1. 1. افت شدید عملکرد کلیه

1. 1. افزایش شدید آنزیم های کبدی

آیا درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی نیاز به بستری در بیمارستان دارد؟

خیر. درمان با Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی نیاز به بستری در بیمارستان ندارد و در کلینیک های تخصصی که از طرف سازمان انرژی اتمی و وزارت بهداشت و درمان مورد تایید هستند، قابل انجام است.

آیا قبل از انجام درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی آزمایش یا تصویربرداری خاصی لازم است؟

لازم است که یک آزمایش خون جدید، حداکثر به فاصله 5 روز قبل از درمان، انجام شود. این آزمایش شامل شمارش سلول های خونی، تست های کلیه و کبد، LDH، PSA و CRP می باشد.

لازم است یک اسکن تشخیصی هسته ای به حداکثر به فاصله 3 ماه قبل از درمان، انجام شود. هدف از انجام این اسکن بررسی این نکته است که آیا داروی Lu-177 PSMA در ضایعات بدخیم قابلیت جذب شدن دارد یا خیر.  جذب دارو در ضایعات مهمترین فاکتوری است که می تواند احتمال پاسخ به درمان را در بیمار پیش گویی کند. اسکن انتخابی Ga-68 PSMA PET/CT است. در صورتیکه این اسکن در دسترس نباشد، می توان از اسکن دیگری به نام Tc-99m PSMA استفاده کرد. انجام این دو اسکن نیاز به ناشتایی و یا آمادگی خاصی ندارد و در مراکز پزشکی هسته ای قابل انجام است.

علاوه بر این اسکن هسته ای، ممکن است پزشک معالج یا پزشک متخصص هسته ای لازم بداند که از سایر روش های تصویر برداری شامل CT اسکن، MRI، اسکن استخوان و .. نیز استفاده کند تا بتواند وسعت ضایعاتی را که در اسکن هسته ای جذب نداشته اند، تعیین کند. در صورتی که ضایعات بدون جذب زیادی وجود داشته باشند، شاید انجام این روش درمانی در بیمار بی فایده باشد.

مراحل انجام درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی چگونه است؟

 

• • ابتدا شرح حال کاملی از بیمار شامل درمان های قبلی و فعلی، وضعیت بیماری در حال حاضر، نتایج آزمایشات و تصویربرداری های اخیر و وجود هرگونه بیماری زمینه ای همراه اخذ می شود. سپس پزشک در مورد جنبه های بالینی و تکنیکی شامل مراحل درمان، مدت اقامت در کلینیک و عوارض جانبی احتمالی درمان با بیمار صحبت می کند. به ویژه باید اطمینان حاصل کرد که بیمار پیگیری های طولانی مدت بعد از درمان را با دقت انجام می دهد. در انتها و پس از اینکه کلیه سوالات بیمار در مورد این روش درمانی پاسخ داده شد و بیمار آگاهی لازم را در مورد جنبه های مختلف درمان به دست آورد، فرم رضایت نامه آگاهانه توسط بیمار امضا می شود.

• • بعضی از درمان های هورمونی و حمایتی استخوان (بیسفسفونات) را می توان موازی با Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی ادامه داد.

• • هرچند ناشتا بودن قبل از درمان الزامی نیست، ولی به دلیل احتمال بروز تهوع به دنبال درمان به بیماران توصیه می شود که حتی المقدور از مصرف غذای سنگین خودداری کنند.

• • ضروری است بیمار قبل از رسیدن به کلینیک مایعات کافی دریافت کرده باشد و لازم است تا 2 هفته بعد هم مصرف زیاد مایعات را ادامه دهد. البته بیمار از نیم ساعت قبل تا چند ساعت بعد از اتمام تجویز Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی نیز مایعات کافی از طریق سرم دریافت خواهد کرد. مصرف مایعات کافی برای حفظ عملکرد کلیه ها ضروری است. به علاوه برای کاهش تشعشات ناخواسته به مثانه بیمار باید تا 10 ساعت پس از درمان مکرر ادرار کند.

• • عموما از داروهای ضد تهوع قبل از شروع درمان استفاده می شود. ممکن است بعضی از بیماران نیاز به دریافت کورتون نیز داشته باشند به ویژه بیمارانی که دچار متاستاز به سیستم اعصاب مرکز هستند یا بیمارانی که در معرض خطر التهاب های دردناک شدید و یا منجر به تنگی نفس می باشند،  مصرف کورتون ضروری است.

• • ممکن است در بیمارانی که متاستازهای وسیع و گسترده دارند نیاز به تجویز آلوپورینول باشد.

• • داروی Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی را به آهستگی و در عرض بیش از 30 دقیقه به صورت داخل وریدی تجویز می کنند.

• • معمولا بیمار حداقل تا 2 ساعت  و به طور معمول 6 تا 8 ساعت بعد از اتمام تجویز Lu-177 PSMA  لوتشیوم درمانی در کلینیک تحت نظر خواهد بود. در این مدت بیمار مایعات کافی دریافت می کند، چند نوبت ادرار می کند و به علاوه از نظر عوارض جانبی تحت نظر خواهد بود.

• • در این فاصله و بعد از گذشت 2 ساعت از تزریق Lu-177 PSMA حداقل اخذ یک تصویر تمام بدن از بیماران الزامی است. این تصویر برداری به پزشک اطمینان می دهد که تزریق دارو به درستی انجام شده و جذب دارو در بافت های سرطانی به خوبی رخ داده است

• • بیماران قبل از ترخیص آموزش ها و توصیه های لازم در خصوص به تسریع دفع مواد رادیواکتیو از بدن و نیز حداقل رساندن تشعشعات ناخواسته به اطرافیان به ویژه خانم های باردار و کودکان را به صورت شفاهی و کتبی دریافت خواهند کرد. در زمان ترخیص علایم هشدار در خصوص عوارض جانبی احتمالی و نیز زمان مراجعه بعدی به صورت کتبی به بیمار داده می شود.  برای آگاهی از جزئیات بیشتر بر روی لینک مقابل کلیک کنید.

به طور معمول درمان با Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی چند سیکل است و در چه فواصلی انجام می شود؟

در بیمارانی که حال عمومی خوب و سطح فعالیت بدنی قابل قبولی دارند، به خوبی لوتشیوم درمانی را تحمل کرده اند و دچار عوارض جدی ناشی از درمان نشده اند، می توان تا حداکثر 6 سیکل درمان را ادامه داد. فواصل بین درمان از 4 تا 10 هفته و به طور معمول 6 هفته می باشد.

بعد از هر سیکل درمان Lu-177 PSMA لوتشیوم درمانی چه پیگیری هایی لازم است؟

 

1. 1. 2 تا 3 هفته بعد از هر سیکل درمان و 4 الی 6 هفته بعد از پایان دوره لوتشیوم درمانی باید آزمایش خون به منظور بررسی سطح سلول های خونی و عملکرد کلیه انجام شود.

1. 1. در ابتدای هر سیکل و 4 الی 6 هفته بعد از پایان دوره درمان اندازه گیری سطح سرمی PSA ضروری است. به ویژه برای تعیین میزان پاسخ به درمان، 2 تا 3 هفته بعد از دومین سیکل درمان این آزمایش بسیار کمک کننده است.

1. 1. 1 تا 2 روز بعد از درمان یک تصویربرداری از بیمار انجام می شود. این تصویر برداری نیاز به تزریق مجدد داروی رادیواکتیو ندارد و با استفاده از باقی مانده داروی تزریق شده در بدن قابل انجام است.  این تصویر پایه ای برای مقایسه های بعدی به منظور تعیین پاسخ به درمان است.

1. 1. بررسی های تصویر برداری معمولا هر 12 هفته و نیز در پایان کل دوره درمان توصیه می شود، هر چند این بازه زمانی ممکن است بر اساس یافته های اسکن بعد از درمان و یا میزان تغییرات سطح سرمی PSA تغییر کند. مثلا اگر 2 تا 3 هفته بعد از پایان یک سیکل درمانی سطح  PSA سرم 25 درصد افزایش یابد، انجام تصویربرداری توصیه می شود. 

 بهترین روش تصویربرداری برای ارزیابی پاسخ به درمان Ga-68 PSMA PET/CT است. اگر Ga-68 PET/CT در دسترس نبود، می توان از اسکن Tc-99m PSMA  استفاده کرد که ارزانتر و در اکثر مراکز پزشکی هسته ای در دسترس است. ضروری است که در کنار این روش های تصویربرداری هسته ای حتما از روش های متداول تصویربرداری شامل CT اسکن، MRI و اسکن استخوان به منظور تعیین وسعت ضایعاتی که قادر به جذب Lu-177 PSMA نیستند استفاده شود. بیمارانی که تعداد زیادی ضایعه بدون جذب داشته باشند، از ادامه درمان سود زیادی نخواهند برد.

 

• • ارزیابی حال عمومی بیمار (مانند احساس ضعف، سطح فعالیت بدنی) فاکتور بسیار مهمی برای ادامه یا توقف درمان می باشد.

مراقبت های بعد از لوتشیوم درمانی

با توجه به این نکته که در درمان لوتشیوم Dotatate هم به طور مستقیم و هم از طریق خارج شدن مایعات از بدن شما، پرتو گاما خارج می‌شود برای حفظ سلامتی خود و دیگران لازم است نکات مراقبتی که در ادامه برای شما بیان می‌کنیم را رعایت کنید. به طور کلی دستورالعمل های زیر را در ۳ روز اول پس از انجام لوتشیوم Dotatate باید انجام دهید:

 

• • از مواجهه با نوزادان، کودکان و خانم های باردار تا ۵ روز پرهیز کنید.

• • آب و مایعات فراوان مصرف کنید.

• • از در آغوش کشیدن کودکان در این مدت خودداری کنید.

• • فاصله دو متر را با افراد خانواده و بزرگسالان رعایت کرده و تا حد امکان مدت زمان ارتباط را کوتاه کنید.

• • روزانه استحمام کنید و پس از استحمام، حمام را با آب شستشو دهید.

• • لباس های خود را روزانه عوض کنید و به مدت ۳ روز جدا از سایر افراد خانواده لباس های خود را بشویید.

• • تا حد ممکن از حضور در اماکن عمومی به مدت ۳ روز خودداری کنید.

• • در صورت امکان از دستشویی جداگانه استفاده کنید ولی در صورت دستشویی مشترک، بعد از هر نوبت ادرار کردن باید دو بار سیفون کشیده شود.

• • در صورت استفاده از دستشویی فرنگی، درب پلاستیکی روی دستشویی حین کشیدن سیفون بسته شود.

• • در سه روز اول بیمار باید از وسایل نقلیه عمومی استفاده نکند.

سایر نکات مراقبتی که باید پس از ۳ روز رعایت کنید شامل موارد زیر است:

 

• • به مدت یک هفته در اتاق جداگانه بخوابید.

• • خانم ها به مدت ۷ ماه از آخرین دوز درمانی از باردار شدن جلوگیری کنید و بعد از آن حتما با پزشک خود مشورت کنید.

• • آقایان به مدت ۴ ماه از آخرین دوز درمانی از اقدام به بچه دار شدن خودداری کنید بعد از آن در رابطه با این موضوع  با پزشک خود مشورت کنید.
  •