مطالب علمی

لنفوسینتی گرافی برای نقشه برداری از غده لنفاوی نگهبان

لنفوسینتی گرافی برای نقشه برداری از غده لنفاوی نگهبان

معیار استفاده مناسب  (AUC) از لنفوسینتی گرافی برای نقشه برداری از غده لنفاوی نگهبان (sentinel node) و ارزیابی لنف ادم/لایپ ادم

معیار استفاده مناسب  (AUC) از لنفوسینتی گرافی برای نقشه برداری از غده لنفاوی نگهبان (sentinel node) و ارزیابی لنف ادم/لایپ ادم

بیش از 40 سال از معرفی مفهوم “غده لنفاوی نگهبان” در متون پزشکی می گذرد و با پیشرفت های چشمگیری که در تکنولوژی های تصویر برداری رخ داده است، نقشه برداری از سیستم لنفاوی و تعیین محل غده لنفاوی نگهبان با استفاده از مواد رادیواکتیو (لنفوسینتی گرافی) امروزه رواج گسترده یافته است. برای تعیین بهتر کابردهای لنفوسینتی گرافی در حال حاضر، کارگروهی متشکل از نمایندگان 11 انجمن تخصصی پزشکی جهت معرفی “معیار های استفاده مناسب” یا “appropriate use of criteria (AUC)” به تحقیق و بررسی پرداختند. این روند بنابر قانون Protecting Access to Medicare Act  سال 2014 شکل گرفت که پزشکان ملزم می کرد قبل از درخواست هرگونه خدمات پیشرفته تصویربرداری از طریق سیستم پشتیبان تصمیم گیری بالینی با AUCمشورت کنند. متون مورد بررسی و بحث و تصمیم گیری های کارگروه مذکور به تفصیل در وب سایت انجمن پزشکی هسته ای و تصویر برداری مولکولی (Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging; SNMMI) در 8 اکتبر 2022 منتشر شده است و در آدرس زیر در دسترس است

بیشتر بخوانید : بهترین مرکز لوتشیوم درمانی در تهران

که مقاله حاضر که گرد آوری شده توسط مرکز پزشکی هسته ای اکسیر هلف می باشد به بیان خلاصه ای از آن می پردازد.

AUC شامل چندین سناریوی بالینی است که می توان در آن ها انجام لنفوسینتی گرافی را مد نظر قرار داد. پس از گردآوری تمام سناریوهایی که لنفوسینتی گرافی در آن ها کاربرد دارد، کارگروه تخصصی مذکور بر اساس منابع و مطالعات موجود و نیز نظر متخصصین به درجه بندی میزان مناسب بودن لنفوسینتی گرافی در این سناریوها پرداخت. رایج ترین کاربرد لنفوسینتی گرافی در حال حاضر شناسایی غده لنفاوی نگهبان در سرطان سینه و سرطان های پوستی است که با جزییات بیشتری در ادامه خواهند آمد. هرچند به نظر می رسد که انجام  لنفوسینتی گرافی در سایر انواع بدخیمی ها و نیز در نقشه برداری از مسیر جریان لنفاتیک در بیماران مبتلا به لنفادم هم ارزشمند باشد. کارگروه مذکور AUC را به منظور کمک در تصمیم گیری به پزشکانی که انجام لنفوسینتی گرافی را در بیماران خود مد نظر دارند آماده کرده است ولی از آنجاییکه که هر بیمار می تواند شرایط منحصر به فرد خودش را داشته باشد، AUC هیچگاه جای قضاوت بالینی را نخواهد گرفت.

در هر بیماری که قرار است برای تعیین پلن درمانی تحت بیوپسی از غده لنفاوی نگهبان قرار گیرد، باید ابتدا محل این غده لنفاوی شناسایی و نقشه برداری شود. نقشه برداری از غده لنفاوی نگهبان ممکن است با استفاده از موادی نظیر ایزوسولفان یا متیلن بلو به صورت چشمی، یا با استفاده از مواد رادیواکتیو یا فلوئوروسنت و یا ترکیبی از روش های فوق انجام شود. لنفوسینتی گرافی با روش های فوق این امکان را فراهم می آورد که اولین غده لنفاوی که لنف تومور اولیه به آن تخلیه می شود،  با دقت بیشتر شناسایی شود. وقتی غده لنفاوی نگهبان از نظر پاتولوژی بررسی شده و فاقد متاستاز تشخیص داده شود، از تخلیه کامل بستر لنفاتیک و بروز عوارض ناشی آن پیشگیری می شود. انواع مختلف رادیوداروهایی که در سراسر دنیا در لنفوسینتی گرافی کاربرد دارند، به تفصیل در وب سایت مذکور آمده است. در آمریکا تنها 2 نوع رادیو دارو برای لنفوسینتی گرافی از نظر بالینی در دسترس است: تکنسیوم سولفورکولوئید و تکنسیوم تیلمانوسپت. در نوشتار مقاله حاضر نیز عمدتا این دو رادیودارو مد نظر قرار داشته اند.

متدولوژی

کارگروه تخصصی.

کارگروه تخصصی AUC به دنبال فراخوان SNMMI و از متخصصین رشته های مرتبط و صاحب نظر در حوزه لنفوسینتی گرافی هسته ای، تشکیل شد. علاوه بر اعضای SNMMI (انجمن پزشکی هسته ای و تصویر برداری مولکولی)، نمایندگانی از انجمن های طب عروق (vascular medicine)، انجمن پزشکی هسته ای استرالیا و نیوزیلند، کالج رادیولوژی آمریکا، انجمن رادیولوژی جراحی، انجمن پزشکی هسته ای اروپا، انجمن سر و گردن اروپا، انجمن کلینیکال انکولوژی آمریکا، انجمن جراحان پستان آمریکا، انجمن کالج پزشکی هسته ای آمریکا و کالج جراحان آمریکا در این کارگروه حضور داشتند. در نهایت 13 نفر برای حضور و مشارکت در AUC انتخاب شدند. لیست کامل اعضای شرکت کننده در AUC، داوران خارجی،به علاوه  تعاریف و اصطلاحات، disclosure نویسندگان، روند مشارکت دادن نظرات سایر افراد صاحب نظر، همه در ضمیمه A ورژن آنلاین AUC در وب سایت در دسترس است.

پیدایش AUC.

فرایند ایجاد AUC بر اساس متد RAND/UCLA appropriateness طراحی شد که شامل شناسایی کلیه سناریوهای بالینی مرتبط که لنفوسینتی گرافی در آن ها کاردبرد دارد، مطالعه و جمع بندی نظام مند کلیه شواهد موجود در ارتباط با این سناریوها و در نهایت رتبه بندی هریک از این سناریوها با استفاده از روش اصلاح شده Delphi بود. به علاوه این کارگروه به منظور ایجاد یک راهنمای بالینی قابل اعتماد از اصول موسسه استانداردهای پزشکی پیروی نمود. پیش نویس اولیه بر اساس بحث و رتبه بندی اعضای کارگروه نهایی شد. در کل 32 سناریوی بالینی مرتبط شناسایی شد و سپس بر اساس شواهد موجود و نظر افراد خبره در خصوص صحت تشخیصی و اثر لنفوسینتی گرافی بر پیامد ها و تصمیم گیری های بالینی هریک از آن سناریوها، AUC استخراج گردید. سایر عوامل موثر بر AUC شامل مضرات احتمالی (منجمله عوارض دیررس که دسترسی به شواهد مربوط به آن ها دشوار تر است)، هزینه، در دسترس بودن و ترجیح بیمار بود. یک مطالعه مروری نظام مند گسترده بر روی منابع و مطالعات موجود توسط مرکز Pacific Northwest Evidence-Based Practice  در دانشگاه Health and Science ارگان تحت نظر دکتر راجر کو و بر مبنی سوالات کلیدی کارگروه در خصوص لنفوسینتی گرافی در staging غدد لنفاوی و اختلال عملکرد سیستم لنفاتیک انجام گرفت. معیارهای ورود، پارامترهای جستجو، دیتا بیس های جستجو، به علاوه روش های استخراج ، ارزش گذاری، درجه بندی و امتیاز دهی شواهد همگی در ورژن آنلاین AUC به تفصیل ذکر شده است. کارگروه مذکور طی جلسات متعدد کنفرانس های آنلاین سمعی  بصری به تحلیل نتایج و دخیل کردن نظرات افراد خبره پرداختند و در نهایت برای امتیازدهی به هریک از اندیکاسیون ها/سناریوهای بالینی به اجماع رسیدند. به هر سناریوی  بالینی از 1 تا 9 امتیاز تعلق گرفت. امتیاز بین 7 تا 9 به معنی مناسب بودن و مورد قبول بودن استفاده از لنفوسینتی گرافی در آن کاربرد بالینی خاص می باشد. امتیاز بین 4 تا 6 به این معنی است ممکن است لنفوسینتی گرافی در آن کاربرد بالینی خاص مناسب باشد ولی هنوز شواهد بیشتری برای دسته بندی قطعی آن مورد نیاز است. امتیاز 1 تا 3 به این مفهوم است که کاربرد لنفوسینتی گرافی به ندرت در آن اندیکاسیون بالینی خاص مناسب است. دسته بندی امتیازها به 3 سطح کلی تاحدی دلبخواهی بود. در مواردی که کارگروه در امتیاز دهی یک اندیکاسیون خاص به اجماع نمی رسید، آن را در دسته “ممکن است مناسب باشد” (معادل 4 تا 6) قرار می داد که حاکی از فقدان شواهد قطعی در متون و فقدان اجماع کارگروه و نیاز به مطالعات بیشتر در آن سناریو می باشد.

خلاصه ای از توصیه های بالینی کارگروه در مورد کاربردهای لنفوسینتی گرافی هسته ای.

سرطان پستان (جدول 1).

استفاده از لنفوسینتی گرافی هسته ای به منظور شناسایی غده لنفاوی نگهبان در بیماران زیر 70 سال با تشخیص اولیه سرطان تهاجمی پستان (invasive breast cancer) با هر sub type هیستوپاتولوژی، که شواهد بالینی یا تصویربرداری متاستاز به غدد لنفاوی زیر بغل و یا دوردست ندارند، چه به منظور staging اولیه باشد و چه به منظور restaging و متعاقب عود داخل پستانی، مناسب است. در مواردیکه شواهد متاستازهای موضعی یا دوردست وجود دارد، ارزش نقشه برداری از غده لنفاوی نگهبان مشخص نیست.

نمونه برداری از غده لنفاوی نگهبان در بیماران مساوی و بالای 70 سال زمانی مناسب است که نتایج نمونه برداری بر روی  درمان های کمکی یا adjuvant تاثیر داشته باشد. نقشه برداری از غده لنفاوی نگهبان ممکن است در بیماران مبتلا به کارسینومای داکتال insitu و یا کارسینوم های لبولار پلئومورفیک insitu که کاندیدای ماستکتومی هستند، یا کاندیدای breast-conserving surgery هستند که ممکن است بر روی نقشه برداری لنفاتیک در آینده تاثیر بگذارد، و یا مشکوک به داشتن اجزای تهاجمی هستند، نیز مناسب تلقی شود.

نقشه برداری غده لنفاوی نگهبان به ندرت در بیماران مبتلا به سرطان پستان التهابی، دارای شواهد تهاجم به پوست و یا تهاجم موضعی به جدار قفسه سینه، بیماری پاژه پستان بدون شواهدی از کانسر زمینه ای تهاجمی، تومور فیلودس ممکن است مناسب باشد. همینطور در افرادی که کاندیدای mastectomy و یا reduction mammoplasty پیشگیرانه بدون سابقه کانسر پستان هستند، به ندرت لنفوسینتی گرافی هسته ای کاربرد مناسب دارد.

سرطان پوست (جدول 2).

نشان داده شده است که بیوپسی ازغده لنفاوی نگهبان در مدیریت بالینی بیماران مبتلا به ملانوم و کارسینوم مرکل سل کمک کننده است. در مورد سایر ضایعات پوستی هم در مطالعات اولیه کاربردهایی برای نمونه برداری از غده لنفاوی نگهبان مطرح شده است ولی همچنان به مطالعات کنترل شده بیشتری نیاز است. در حال حاضر بیوپسی از غده لنفاوی نگهبان در تومورهای نادر زمانی کاربرد دارد که درگیر بودن یا نبودن غدد لنفاوی بر روی شیوه درمان موثر باشد، زمانی که شانس درگیری غدد لنفاوی بالا است و شواهدی از متاستاز دوردست وجود ندارد. به موازات پیشرفت روش های درمانی، ممکن است نیاز به و اندیکاسیون های نمونه برداری از غده لنفاوی نگهبان نیز تغییر کند به ویژه در مواردی که درگیری غدد لنفاوی تاثیری در پلن درمانی بیمار نداشته باشد.

سایر کانسرها (جدول 3).

نقش تعیین کننده شناسایی غده لنفاوی نگهبان در مدیریت بالینی سرطان پستان و ملانوم منجر به گسترش استفاده از لنفوسیتی گرافی در سایر کانسر ها از جمله سرطان های ژنیکولوژیک، دستگاه گوارش، دستگاه ادراری، مثانه و کلیه و تیروئید شد. به استثنای سرطان های دهانه رحم و حفره دهان، سودمندی نمونه برداری از غده لنفاوی نگهبان به کمک روش های هسته ای در سایر موارد همچنان نیاز به مطالعات بیشتری دارد.

لنف ادم (جدول 4).

لنفوسینتی گرافی روش مناسبی برای ارزیابی لنف ادم اولیه یا ادم اندام با منشا نامشخص است. لنفوسینتی گرافی ممکن است در بیماران مشکوک به لنف ادم ثانویه، به ویژه زمانی که شرح حال و معاینات بالینی فاقد قطعیت تشخیصی برای لنف ادم است، نیز کاربرد داشته باشد. لنفوسینتی گرافی ممکن است برای تایید اختلال عملکرد لنفاتیک قبل از جراحی های سیستم لنفاوی نیز مفید باشد. لنفوسینتی گرافی ممکن است در موارد خاصی از افراد مبتلا به لایپ ادم و یا لنف ادم پستان کاربرد داشته باشد، اگرچه ارزش لنفوسینتی گرافی در این جمعیت خاص به طور گسترده مورد بررسی قرار نگرفته است.

ملاحظات در اطفال.

اندیکاسیون های لنفوسینتی گرافی و نمونه برداری از غده لنفاوی نگهبان در کودکان مشابه بالغین است، اگرچه شیوع و علل اختلالات لنفاتیک در کودکان و بالغین متفاوت است و این موضوع باید مد نظر قرار گیرد. عموما رایج نیست که مطالعات مربوط به کاربردهای لنفوسینتی گرافی منحصرا بر روی جمعیت اطفال انجام شده باشد، هرچند جمعیت مورد مطالعه در بسیاری از این تحقیقات شامل کودکان نیز بوده است. نشان داده شده است که لنفوسینتی گرافی ممکن است در مدیریت بالینی و درمان بعضی از انواع سرطان های کودکی و نیز در ارزیابی لنف ادم کودکان نقش داشته باشد. کاربردهای لنفوسینتی گرافی در سرطان پستان و ملانوم کودکان، سارکوما کودکان و نیز لنف ادم به تفصیل در ورژن آن لاین AUC مورد بحث قرار گرفته است.

جدول شماره 1. امتیاز دهی کاربردهای لنفوسینتی گرافی در سناریوهای بالینی مختلف سرطان پستان

ردیفتوضیح سناریودسته بندیامتیاز
1 سرطان تهاجمی پستان با هر ساب تایپ هیستوپاتولوژی، بدون شواهد متاستاز به زیر بغل و دوردست، بدون تهاجم به پوست یا جدار قفسه سینهمناسب9
2سرطان تهاجمی پستان با هر ساب تایپ هیستوپاتولوژی، دارای متاستاز اثبات شده به زیر بغل، بدون تهاجم به پوست یا جدار قفسه سینهنیاز به مطالعات بیشتر5
3سرطان تهاجمی پستان با هر ساب تایپ هیستوپاتولوژی، دارای شواهد متاستاز دوردستنیاز به مطالعات بیشتر5
4کارسینومای داکتال insitu (DCIS) فاقد feature مشکوک، و DCIS و یا کارسینوما لبولار پلئومورفیک insitu (LCIS) که نیاز به انجام ماستکتومی یا سایر روش های جراحی که سیستم لنفاتیک را دستکاری می کند، ندارند.نامناسب2
5کارسینومای داکتال insitu (DCIS) دارای feature مشکوک، و DCIS و یا کارسینوما لبولار پلئومورفیک insitu (LCIS) که نیاز به انجام ماستکتومی یا سایر روش های جراحی که سیستم لنفاتیک را دستکاری می کند، دارند.مناسب8
6افراد فاقد سابقه ابتلا به سرطان سینه که کاندیدای ماستکتومی پیشگیرانه و یا ماموپلاستی های کاهنده هستند.نامناسب1
7افراد مبتلا به عود یا سرطان پستان de novo همان سمت بدون شواهد متاستاز به زیر بغل و دوردست و تهاجم به پوست یا جدار قفسه سینهمناسب9
8سرطان پستان التهابی یا سرطان پستان دارای شواهد تهاجم موضعی به پوست یا جدار قفسه سینهنامناسب1
9تومور فیلودس  نامناسب1
10پاژه پستان، کانون اولیه ناشناخته قبل از جراحی  نیاز به مطالعات بیشتر6

جدول شماره 2. امتیاز دهی کاربردهای لنفوسینتی گرافی در سناریوهای بالینی مختلف سرطان پوست.

ردیفتوضیح سناریودسته بندیامتیاز
11ملانوم اولیه پوست در stage مناسب (IB) و فاقد شواهد بالینی متاستازمناسب9
12ملانوم پوستی بعد از عود موضعینیاز به مطالعات بیشتر6
13ضایعات پیگمانته با پتانسیل متاستاتیک نامشخصنیاز به مطالعات بیشتر6
14ملانوم اولیه آنوس یا واژن و فاقد شواهد بالینی متاستازمناسب7
15SCC/BCC های پوستی و مخاطی (پنیس و ولو) و فاقد شواهد بالینی متاستازمناسب8
16کارسینوم مرکل سل و فاقد شواهد بالینی متاستازمناسب9
17تومورهای بدخیم ضمائم پوست (اکرین، غدد عرق، SCC با از دست دادن تمایز به سمت اکرین) وفاقد شواهد بالینی متاستازنیاز به مطالعات بیشتر6
18بعضی از ساب تایپ های سارکوما ها (ساینوویال، اپیتلوئید، رابدومیوسارکوما، آنژیوسارکوما، سارکوما Clear Cell) و فاقد شواهد بالینی متاستازنیاز به مطالعات بیشتر6

جدول شماره 3. امتیاز دهی کاربردهای لنفوسینتی گرافی در سناریوهای بالینی سایر کانسر ها.

ردیفتوضیح سناریودسته بندیامتیاز
19سرطان پروستات (staging اولیه)مناسب7
20سرطان دهانه رحم (staging اولیه)مناسب7
21کانسر آندومتر، بیمار کم خطرنیاز به مطالعات بیشتر5
22کانسر آندومتر، بیمار پر خطرنیاز به مطالعات بیشتر6
23کانسر تخمداننامناسب3
24SCC واژننیاز به مطالعات بیشتر6
25بدخیمی اولیه دستگاه گوارش فاقد شواهد بالینی متاستازنیاز به مطالعات بیشتر5
26بدخیمی های حفره دهانمناسب9
27کانسر های اوروفارنکسنیاز به مطالعات بیشتر6

جدول 4. امتیاز دهی کاربردهای لنفوسینتی گرافی در سناریوهای بالینی لنف ادم و لایپ ادم.

ردیفتوضیح سناریودسته بندیامتیاز
28شک بالینی به لنف ادم اولیه اندام هامناسب8
29شک بالینی به لنف ادم ثانویه اندام هامناسب7
30شک بالینی به لنف ادم پستاننیاز به مطالعات بیشتر4
31لایپ ادم اندام هانیاز به مطالعات بیشتر6
32ادم اندام ها با علت نامشخصمناسب8
امتیاز کرنینگبافته های تصویر برداری در اسکن های آنلوگ اکتریوتاید
0فاقد جذب
1جذب حداقل
2جذب کمتر و مساوی کبد
3جذب بیشتر از کبد و کمتر از طحال
4جذب بیش از طحال
بازگشت به لیست

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *